CZ / EN
RS Kompas - program pro pacienty s roztroušenou sklerózou

HLÁŠENÍ PODEZŘENÍ NA NEŽÁDOUCÍ ÚČINEK LÉČIVA

JMÉNO, ADRESA A TEL. ČÍSLO OSOBY PODÁVAJÍCÍ HLÁŠENÍ
JMÉNO
ADRESA
TELEFON
I. INFORMACE O NEŽÁDOUCÍM ÚČINKU
1. INICIÁLY JMÉNA A PŘÍJMENÍ PACIENTA
1a. ZEMĚ
2. DATUM NAROZENÍ Den Měsíc Rok
2a. VĚK (roky)
3. POHLAVÍ M F
4-6. NÁSTUP REAKCE Den Měsíc Rok
8-12.VYZNAČTE VŠE, CO ODPOVÍDÁ ZACHYCENÉ REAKCI
PACIENT ZEMŘEL
PŘIJAT DO NEMOCNICE KVŮLI REAKCI NEBO HOSPITALIZACE PRODLOUŽENA
DOŠLO K TRVALÉ INVALIDITĚ NEBO VÝZNAMNÉMU OMEZENÍ AKTIVITY
DOŠLO K OHROŽENÍ ŽIVOTA
VROZENÁ VADA / DEFEKT PLODU
LÉKAŘSKY VÝZNÁMNÁ UDÁLOST
 
7 + 13. POPIS NEŽÁDOUCÍHO ÚČINKU/Ů
(včetně výsledků podstatných testů či laboratorních hodnot)
II. INFORMACE O LÉČIVU/LÉČIVECH PODEZŘELÝCH Z NEŽÁDOUCÍHO ÚČINKU
14. LÉČIVO PODEZŘELÉ Z NEŽÁDOUCÍHO ÚČINKU
(název přípravku včetně generického / nechráněného názvu)
15. DÁVKOVÁNÍ
16. ZPŮSOB/Y PODÁNÍ
17. INDIKACE
18. ZAČÁTEK A KONEC PODÁVÁNÍ LÉKU (od / do)
19.  CELKOVÁ DOBA PODÁVÁNÍ LÉKU
20. ODEZNĚLA REAKCE PO VYSAZENÍ LÉČIVA? ANO NE N.A.*
21. OBJEVILA SE REAKCE ZNOVU PO OPĚTOVNÉM NASAZENÍ LÉČIVA?

 ANO NE N.A.*
III. SOUČASNĚ PODÁVANÁ LÉČIVA A ÚDAJE O PACIENTOVI
22.  SOUČASNĚ PODÁVANÁ LÉČIVA A ZAČÁTEK A KONEC JEJICH PODÁVÁNÍ
(od / do, neuvádí se léčiva použitá k zvládnutí reakce)
23. JINÉ PODSTATNÉ ANAMNESTICKÉ ÚDAJE
(např. ve vztahu k diagnóze, alergii, graviditě s údajem o měsíci poslední menstruace aj.)
IV. DALŠÍ INFORMACE
24a. JMÉNO A ADRESA VÝROBCE / DRŽITELE REG. ROZHODNUTÍ
24b. KONTROLNÍ ČÍSLO VÝROBCE (ČÍSLO ŠARŽE)
24c. DATUM, KDY ZPRÁVU OBDRŽEL VÝROBCE / DRŽITEL
REGISTRAČNÍHO ROZHODNUTÍ /SPONZOR
24d. ZDROJ HLÁŠENÍ STUDIE
  LITERATURA
  ZDRAVOTNICKÝ PRACOVNÍK
DATUM TOHOTO HLÁŠENÍ
25a. TYP HLÁŠENÍ PRVOTNÍ
  NÁSLEDNÉ
(V PŘÍPADĚ KLINICKÉHO HODNOCENÍ UVEĎTE NÁZEV
A ČÍSLO PROTOKOLU STUDIE)
*) Neaplikovatelné

Teva Pharmaceuticals CR, s.r.o. 2007 / Created by GUIDELINE
Mapa stránek